地域の先生方へ

検査・入院・外来予約の申し込みは、電話・FAXにて承ります。 FAXでの申し込みは、予約申込書に必要事項を記入の上ご連絡ください。

予約申込書(word版)

予約申込書(PDF版)

TEL　029-254-9067　　FAX　029-254-1637（直通）
受付時間　月曜日～金曜日（休院日除く）　8:30　～　17:00
※上記以外の時間に受信したFAXについては、翌診療日の午前中に連絡させていただきます。

TEL　029-254-5151　　FAX　029-254-0502（代表）
※休診　土日、祝祭日、年末年始（12月29日～1月3日）

1. 予約申込書にご記入の上、FAXにてご送付ください。予約をお取り次第、御返事いたします。

予約申込書(word版)

予約申込書(PDF版)

2. 患者さんには予約当日に以下のものをお持ちいただくようご説明お願いします。

所定の申込書 に必要事項をご記入の上、FAXにて送付ください。
予約を取り次第、お返事いたします（受付時間外は翌日のお返事となります）。
※検査当日は、患者さんに紹介状と予約票を持参させてください。
検査予約申込書(word版)

【検査項目】

CT　[　頭・胸・腹・その他　]
MRI　[　頭・頚・脊髄・腹・MRCP・肝臓・その他　]
超音波　[　心臓・腹・甲状腺・その他　]
シンチグラム　[　甲状腺・肝・腎・副腎・骨・心筋・その他　]
内視鏡　[　気管・食道・胃・十二指腸・大腸・その他　]
X－P　[　胃・大腸・その他　]
心電図・ホルター・トレッドミル
筋電図・脳波
その他

【申込時に必要な事前検査について】

胃カメラ

• 感染症（TPHA定性、HBs抗原、HCV抗体、RPR定性）

• 鎮痙剤注射　ブスコパンの可否

CT・MRI
造影剤を使用する場合は 腎機能が問題となりますので、現在のBUN、Cr値とその検査日をお知らせください。
※ 3ヶ月以内のもの

【造影剤検査説明および同意書について】

造影検査をご依頼の際は、患者さんへの説明別紙2（CT）、別紙3（MRI）と同意書が必要となります。

別紙2（CT）	別紙3（MRI））	同意書

患者さんへの説明には、別紙2・別紙3をご使用ください。説明を行った上で、患者さんに造影剤の危険性や副作用のご理解をいただけましたら、同意書に記入していただき、FAXにて送付ください。

原則として、地域医療連携室を通して行ってください（8:30～17:00）。

入院の手配ができ次第、折り返しご連絡いたします。また、その場合、診療科によっては直接担当科の医師と連絡を取っていただくこともあります。
夜間・休診時は、救急外来にて対応させていただきます。下記までご連絡ください。

夜間・休診時連絡先

救急外来　TEL　029-254-5151（代表）

入院申込書

●医療機器の共同利用について

当院は地域の医療機関との連携を図り、地域において的確な役割を担うため、『医療機器の共同利用』を推進しています。
従来の検査紹介の運用とは異なり、患者様・紹介医の先生それぞれにメリットがある『医療機器の共同利用』についてご案内いたします。

●従来の検査紹介との違いについて

まず、『医療機器の共同利用』にあたっては、事前に当院と紹介医の先生の間で医療機器共同利用委託契約を締結していただきます。電話にて地域医療連携室へお問い合わせください。
これまで行っていた当該科を通しての検査前診察は行わず、来院後すぐに検査となります。検査料の請求については、当院から患者様への請求は致しません。患者様への請求は紹介医の先生よりしていただきます。後日当院より紹介医の先生へ検査料を請求させていただきます。

●患者様のメリットについて

【Ⅰ．待ち時間の短縮】

当該科を通した検査前診察を行わないため、来院から検査までの待ち時間があまりかかりません。
患者様へ当院から検査料の請求は行わないため会計の待ち時間がありません。

当院で行った検査料は、紹介医の先生より患者様へ請求していただくことになります。従って当院では初診料・再診料は発生いたしませんので、患者様の経費負担の軽減につながります。

問い合わせ先
社会福祉法人恩賜財団済生会支部　茨城県済生会
水戸済生会総合病院