地域医療連携

心不全地域連携について

『心不全地域連携パス』運用開始について

心不全とは、「心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気」です。我が国の循環器疾患の死亡数は癌に次いで第2位となっており、心不全による5年生存率は50%と予後は癌と比べても決して良いものではありません。心不全と診断される患者さんの数は高齢化とともに増加の一途をたどっており、茨城県も例外ではありません。心不全は発症しても適切な治療によって症状は改善しますが、残念ながら心不全そのものが完全に治ることはなく、症状がぶり返すことがあります。

この心不全の悪化を防ぐためには入院治療だけではなく、退院してからも患者さん自身のヘルスケア、ご家族、あるいは医療・介護関係者、地域でのケアなどが特に重要です。そして治療を受けながら住み慣れた地域でその人らしい生活を送るためには、当院のような急性期医療機関だけでなく、リハビリなどを行う回復期医療機関、クリニックなどの生活期医療機関が互いに密に連携していく必要があります。

この度、茨城県では県を挙げて心不全に関する地域連携に取り組むこととなりました。具体的には、県内における心不全地域連携パス及び心不全手帳の普及と活用を図り、地域における医療・介護施設間の情報共有を推進することで患者さんに一貫性のある良質な心不全医療を効率的かつ継続的に提供することを目的としています。特に茨城県では、国内初めての試みとして医療機関だけでなく介護施設も含めた心不全地域連携の構築を目指しており、水戸済生会総合病院も急性期医療機関としての役割を今まで以上に担っていく所存です。

ここで出てきた地域連携パスとは、良質な医療を安全に途切れることなく提供するための手段として開発された、地域で統一された診療計画表のことです。当院のような急性期医療機関で専門治療を行って病状が安定した後、例えばリハビリが必要な患者さんは回復期・療養期医療機関に転院となり、自宅での生活に支障がない患者さんはかかりつけ医に紹介となります。将来、病状の悪化が見られれば、再度急性期医療機関でスムーズに治療を受けることができます。患者さんを中心に地域全体の施設が各々の役割を果たしながら連動していく計画表は、これからの社会において必要不可欠な医療システムと考えています。

この心不全地域連携パス運用に際しては、患者さんの医療情報を連携する医療機関や、介護サービス事業者間で共有することにご同意いただくことが前提となります。ご同意いただいた場合には、心不全地域連携パスを利用した治療や福祉サービスが継続されます。なお、共有される情報には、病名、治療内容、治療期間、リハビリ経過等が含まれます。また、心不全地域連携パスの利用開始にあたっては、当面は当院から患者さんにお声がけをさせていただきますが、ご質問等があれば担当医にお尋ねくださるようお願い申し上げます。

対象患者

  • 心不全で当院に入院歴がある方（心不全ステージC,Dの方）
  • 心不全症状は出ていないものの、心臓に病気があってレントゲンや血液検査（NT-proBNP等）に異常を認める方（心不全ステージBの方）

心不全地域連携パス利用の流れ

  • 入院の際などに、医師や看護師から地域連携パスに関する説明をいたします（心不全地域連携パス説明書）。
  • 利用する場合は同意書にサインしていただきます。これによって他の医療機関や介護サービス事業者との情報共有が可能となります。
  • 心不全手帳をお渡しし、この手帳を利用しながら看護師やリハビリスタッフ、栄養士などから生活面での注意点などをアドバイスします。
  • 病状が安定したら、かかりつけ医に通常の診療情報提供書に加えて、心不全地域連携計画書や心不全用の診療情報提供書と共に書類をお渡しします。
  • 当院からの書類一式をかかりつけ医に受診する際にお渡しください。
  • 病状悪化の際や定期受診の際には、原則としてかかりつけ医から当院へ連絡を入れてから受診していただきます。

問い合わせ窓口

地域医療連携室

TEL:029-254-9067
FAX:029-254-1637